Mini Summer Camp

DATI PARTECIPANTE

Nome

Cognome

C.F.

Data di Nascita (gg/mm/aaaa)

Sesso
MF
Nazionalità
---AfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAntigua & BarbudaArgentinaArmeniaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBhutanBoliviaBosnia & HerzegovinaBotswanaBrazilBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCentral African RepublicChadChileChinaColombiaComorosCongoCongo Democratic RepublicCosta RicaCote d'IvoireCroatiaCubaCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEast TimorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFijiFinlandFranceGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGreeceGrenadaGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsraelItalyJamaicaJapanJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea NorthKorea SouthKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMauritaniaMauritiusMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMoroccoMozambiqueMyanmar (Burma)NamibiaNauruNepalThe NetherlandsNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNorwayOmanPakistanPalauPalestinian State*PanamaPapua New GuineaParaguayPeruThe PhilippinesPolandPortugalQatarRomaniaRussiaRwandaSt. Kitts & NevisSt. LuciaSt. Vincent & The GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome & PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTogoTongaTrinidad & TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited States of AmericaUruguayUzbekistanVanuatuVatican City (Holy See)VenezuelaVietnamYemenZambiaZimbabwe

Allergie e Intolleranze Alimentari (indicare eventuali allergie/intolleranze)

Delega ritiro Bambino/a (Indicare nome, cognome, n. doc. di riconoscimento)

SCELTA SETTIMANE DI FREQUENZA e MODALITA'

30 giugno - 4 luglio

7 - 11 luglio

14 - 18 luglio

21 - 25 luglio

28 luglio - 1 agosto

4 - 8 agosto

DATI GENITORE/TUTORE DELLA PATRIA POTESTA’*

(Intestatario Ricevuta per Detrazione Fiscale)

Nome Genitore/Tutore

Cognome Genitore/Tutore

C.F.

Luogo di Nascita

Prov.

Data di Nascita (gg/mm/aaaa)

Comune di Residenza

CAP

Indirizzo (via/piazza etc.)

n° civico

Tel.

Email

Sesso
MF

Nazionalità
---AfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAntigua & BarbudaArgentinaArmeniaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBhutanBoliviaBosnia & HerzegovinaBotswanaBrazilBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCentral African RepublicChadChileChinaColombiaComorosCongoCongo Democratic RepublicCosta RicaCote d'IvoireCroatiaCubaCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEast TimorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFijiFinlandFranceGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGreeceGrenadaGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsraelItalyJamaicaJapanJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea NorthKorea SouthKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMauritaniaMauritiusMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMoroccoMozambiqueMyanmar (Burma)NamibiaNauruNepalThe NetherlandsNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNorwayOmanPakistanPalauPalestinian State*PanamaPapua New GuineaParaguayPeruThe PhilippinesPolandPortugalQatarRomaniaRussiaRwandaSt. Kitts & NevisSt. LuciaSt. Vincent & The GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome & PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTogoTongaTrinidad & TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited States of AmericaUruguayUzbekistanVanuatuVatican City (Holy See)VenezuelaVietnamYemenZambiaZimbabwe

*Il/la sottoscritto/a, consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità, ai sensi del DPR 245/2000, dichiara di aver effettuato la scelta/richiesta in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316, 337ter e 337quater del Codice Civile, che richiedono il consenso di entrambi i genitori.
accettazione

AUTORIZZAZIONI

Dichiara
di essere consapevole che INSUBRIA SSD A R.L. effettuerà un controllo sulle dichiarazioni espresse sul presente modulo e su tutta la modulistica obbligatoria allegata. Qualora dal controllo emerga la non veridicità dei contenuti ai sensi dell’art. 2 III comma e art. 11 III comma del DPR 403/98 possono essere previste conseguenze AMMINISTRATIVE con decadenza dei benefici conseguiti sulla base della dichiarazione non veritiera, e PENALI, qualora l’ente gestore è tenuto a segnalare il fatto all’Autorità Giudiziaria e l’interessato incorrerà nelle pene previste dall’art. 26 L. 15/68 e art. 11 III comma del DPR 403/98.

accettazione

Presa visione e accettazione REGOLAMENTO CAMP
accettazione

Liberatoria per la pubblicazione di foto e video

In ottemperanza al D.Lgs. 196 del 2003 e al GDPR 679/16 (Regolamento Europeo della Privacy e Gestione dei Dati Personali) e successive modifiche,
acconsentonon acconsento
alla ripresa a titolo gratuito di fotografie e filmati miei/di mio figlio effettuati durante l’attività. Tale materiale potrà essere utilizzato e pubblicato, senza alcun altro consenso, in forma cartacea, digitale e/o in rete dalla associazione come documentazione e pubblicità delle iniziative svolte. Vieto altresì l’uso in contesti che ne pregiudichino la dignità personale, il decoro e la sicurezza.

Informativa Privacy

Autorizza al trattamento dei dati personali ai sensi del GDPR 2016 (Regolamento Europeo della Privacy e Gestione dei Dati Personali) e successive modifiche.

autorizza al trattamento per informazioni su future iniziative, servizi ed offerte anche dei partner dell’associazione.

SINO